FORMULARZ
 – oferta kandydata na rachmistrza spisowego 
do narodowego spisu powszechnego ludności i mieszkań w 2021 r.
Wisznice, …………………………………..

Gminne Biuro Spisowe			
w Wisznicach				

1.	imię (imiona) i nazwisko: ……………………………………………………………………..…………………………………………
2.	data urodzenia: …………..………………………………………………………………………………………………………………….
3.	adres zamieszkania: …………..…………………………………………………………………………………………………………..
4.	numer telefonu: …………..…………………………………………………………………………………………………………………
5.	adres e-mail: ………..….…………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że*:
•	nie byłam(-em) skazana(-y) prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;
•	posiadam co najmniej średnie wykształcenie;
•	posługuję się językiem polskim w mowie i piśmie.
•	jestem świadoma(-y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 

………………………………………………………………………………………..
(czytelny podpis kandydata na rachmistrza spisowego)

* Należy wpisać X w kratce obok